O conceito corresponde ao termo empregado no capítulo de Impotence pelo NIH (National Institutes of Health) em 1992, sendo a inabilidade em adquirir e/ou manter ereção peniana suficiente para relação sexual satisfatória. Sugere-se que sejam pelo menos 3 meses dos sintomas.

Estima-se que em 2025 haja aproximadamente 320 milhões de homens com disfunção erétil no mundo. Estudo brasileiro de 2001 determinou a prevalência na população brasileira de 48,8% e aumento de acordo com a idade.

Além disso, a disfunção erétil é um marcador para risco de doença cardiovascular e pode preceder em até 5 anos.

Fisiologia e Fisiopatologia

A integração e o processamento de impulsos aferentes nos centros supra espinais são essenciais no início e manutenção da ereção, que envolve relaxamento sinusoidal, dilatação arterial e compressão venosa.

O estímulo sexual desencadeia a liberação de neurotransmissores da porção terminal do nervo cavernoso, o que resulta no relaxamento da musculatura lisa cavernosa, ponto principal na ereção peniana. Além disso, há dilatação de artérias e arteríolas que aumenta o fluxo sanguíneo, aprisionamento do sangue pela expansão dos sinusóides, compressão do plexo venoso subtúnico e aumento da pressão intracavernosa.

O neurotransmissor envolvido é o óxido nítrico que desencadeia o processo da ereção através do aumento da produção de cGMP intracelular.

O processo da detumescência pode resultar do NO liberado, a degradação do cGMP pela enzima fosfodiesterase e a descarga simpática durante a ejaculação

Classificação da disfunção erétil

1. Psicogênico (Geral e situacional).

2. Orgânico (vasculogênico, neurogênico, anatômico ou endocrinológico)

Diagnóstico

Pacientes com queixa de perda da ereção são avaliados através da história médica, sexual e psicossocial; exame físico, com análise de caracteres sexuais secundários (sinais de hipogonadismo) e sinais que forneçam informações sobre a integridade dos sistemas vascular, nervoso e endócrino; e testes laboratoriais (hemograma, glicemia, perfil lipídico e dosagens da testosterona).

A presença de ereções noturnas e/ou matinais sugere componente psicogênico, mas não confirma.

Aplicação do questionário, como o Índice Internacional de Função erétil (IIEF), ajuda a avaliar severidade, medir efetividade do tratamento atual e futuro.

Em situações mais específicas, a avaliação vascular pelo teste da ereção fármaco-induzida (TEFI) com papaverina ou prostaglandina E1 ou associações de drogas pode ser realizada. A semiologia vascular tecnicamente mais sofisticada com o US Doppler e a arteriografia devem ser indicadas em situações de dúvida quanto à interpretação do TEFI, diferenciar DE psicogênica x orgânica e nos casos em que o tratamento cirúrgico das anormalidades for passível de cura.

Tratamento

Atualmente, o que se preconiza é a decisão compartilhada com o paciente sobre as opções disponíveis e que o parceiro/a também esteja incluído nesse processo.

Os tratamentos disponíveis são:

1. Psicológico: O componente psicológico pode ser causa primária ou secundária da DE. O acompanhamento com psicólogo promove aderência e reduz ansiedade.

2. Mudança estilo de vida

3. Inibidores da fosfodiestarese 5: Por exemplo: Sildenafila, Tadalafila, Vardenafila e Iodenafila.

4. Injeção intracavernosa: Injeções intra cavernosas devem ser consideradas em pacientes em que as medicações orais foram inefetivas ou tenham contra-indicações. A prostaglandina E1 (PGE-1), única medicação liberada no Brasil, induz a ereção por estimulação direta. O efeito colateral mais importante da PGE1 é a dor no local da sua aplicação.

Com o objetivo de aumentar o índice de sucesso da auto-injeção, várias associações de drogas foram desenvolvidas. A mais utilizada atualmente, conhecida como trimix, é a associação da PGE1, fentolamina e papaverina.

5. Dispositivo à vácuo: É considerado uma terapia alternativa às medicações.

6. Implante de prótese peniana: Dispomos de próteses maleáveis e infláveis. O índice de sucesso do implante de próteses penianas é muito alto, atingindo 88% com as próteses maleáveis e 84% com as infláveis. A principal complicação é a infecção e extrusão das próteses. Em particular nas próteses infláveis existe ainda risco de defeitos mecânicos.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1- Consensus development conference statement. National Institutes of Health. Impotence. December 7-9, 1992. [No authors listed]. Int J Impot Res. 1993 Dec;5(4):181-284.

2- Lewis RW, Fugl-Meyer KS, Bosch R, Fugl-Meyer AR, Laumann EO, Lizza E, Martin-Morales A. Epidemiology/risk factors of sexual dysfunction. J Sex Med. 2004 Jul;1(1):35-9. PubMed PMID: 16422981.

3- Ayta IA, McKinlay JB, Krane RJ. The likely worldwide increase in erectile dysfunction between 1995 and 2025 and some possible policy consequences. BJU Int. 1999 Jul;84(1):50-6.

4- Nehra A, Jackson G, Miner M, Billups KL, Burnett AL, Buvat J, Carson CC, Cunningham GR, Ganz P, Goldstein I, Guay AT, Hackett G, Kloner RA, Kostis J, Montorsi P, Ramsey M, Rosen R, Sadovsky R, Seftel AD, Shabsigh R, Vlachopoulos C, Wu FC. The Princeton III Consensus recommendations for the management of erectile dysfunction and cardiovascular disease. Mayo Clin Proc. 2012 Aug;87(8):766-78.

5- Burnett AL, Nehra A, Breau RH, Culkin DJ, Faraday MM, Hakim LS, Heidelbaugh J, Khera M, McVary KT, Miner MM, Nelson CJ, Sadeghi-Nejad H, Seftel AD, Shindel AW. Erectile Dysfunction: AUA Guideline. J Urol. 2018 Sep;200(3):633-641. doi:10.1016/j.juro.2018.05.004. Epub 2018 May 7. PubMed PMID: 29746858.

+ Saiba mais no portal da Disciplina de Urologia da Escola Paulista de Medicina: uro.epm.br

A infertilidade é definida como ausência de gravidez após 12 meses de relações sexuais sem uso de métodos contraceptivos. Acomete entre 15 a 20% dos casais. Dentre as possíveis causas desse problema, metade está associada a algum fator masculino, seja isolado ou em conjunto com fator feminino, constando um passo importante na avaliação do casal infértil.

Cada homem nasce com um potencial fértil geneticamente herdado e os agravos que acontecem durante toda sua vida podem diminuir este potencial, por vezes, a certo ponto que o torna infértil.

São diversos os fatores associados a uma menor qualidade seminal, sendo pontuados os principais a seguir:

Calor: os testículos ficam na bolsa testicular pois exercem melhor sua função 1-2 ºC abaixo da temperatura corporal. O aumento de calor local dificulta a produção de espermatozoides. Isso pode ocorrer em profissões que exigem permanência em locais quentes (cozinheiro, pizzaiolo, siderúrgico, metalúrgico) ou que tenham que se manter sentados por mais de 6-8 horas por dia (motoristas de longa distância, caminhoneiro). A obesidade, por aumento de gordura local, também pode aumentar a temperatura testicular, trazendo impacto negativo, além de alterações hormonais.

Radiação: profissionais que lidam diariamente com raio-X, como dentistas, médicos e técnicos em radiologia precisam se proteger com equipamentos de proteção individual (EPI) para evitar danos, por vezes irreversíveis, aos testículos.

Idade: apesar de menos importante quando comparado à mulher, a idade também pode ter um papel deletério. Foi demonstrado que, a partir dos 50 anos, a quantidade e qualidade dos espermatozoides podem diminuir, a depender das doenças associadas e seus tratamentos.

Fumo, álcool e drogas: diversos componentes químicos prejudiciais presentes no fumo e nas drogas se depositam nos testículos. O abuso de álcool cronicamente ou em binge drinking, caracterizado por 5 ou mais latas de cerveja em 2 horas, leva a um prejuízo na produção de espermatozoides.

Anabolizantes: o uso de testosterona, ou seus derivados, causa alterações hormonais que podem levar à infertilidade, por vezes, de maneira irreversível.

Varicocele: caracterizada como dilatação das veias testiculares associada a refluxo local, leva a um acúmulo de sangue venoso com aumento de temperatura, interferindo na produção de espermatozoides. Possui tratamento cirúrgico com alta taxa de sucesso e melhora do potencial masculino.

Orquite pós-caxumba: uma das doenças virais comuns na infância, quando acomete pacientes principalmente após início da adolescência, pode levar a uma destruição celular testicular definitiva, sendo uma causa importante de azoospermia (ausência de espermatozoides no ejaculado).

Criptorquidia: doença congênita em que o testículo não se encontra na bolsa testicular ao nascimento. A presença da doença de forma unilateral já prediz infertilidade em 30% dos acometidos; este índice sobe para 50% se o acometimento for bilateral. Apesar do tratamento – orquidopexia, colocação do testículo na bolsa – ser realizado cada vez mais precocemente, o desfecho desfavorável para a fertilidade tem-se mantido.

Fibrose cística: mutação presente no cromossomo 7 que altera produção e secreções glandulares, pacientes com esta doença evoluem com malformações específicas dos ductos deferentes que são essenciais para a saída de espermatozoides pelo ejaculado. A agenesia bilateral congênita dos ductos deferentes (ABCDD) é um quadro clínico da doença que se traduz em azoospermia obstrutiva.

Microdeleçoes do cromossomo Y: doença genética especificamente associada à oligozoospermia grave e azoospermia não-obstrutiva, tem importante fator prognóstico na recuperação cirúrgica de espermatozoides diretamente do testículo.

Sabemos que um homem é fértil ao conseguir engravidar sua esposa, porém, não é fácil definir o potencial fértil de um homem que não atingiu tal objetivo. Hoje, o maior instrumento utilizado para este fim é o espermograma. Este exame avalia a quantidade e qualidade dos espermatozoides e é baseado em estudo populacional de homens sabidamente férteis por valores de referência, com última atualização há quase 10 anos. Importante frisar que um espermograma normal não garante fertilidade ao homem, mas tenta inferir seu potencial fértil.

Em caso de alterações do espermograma, podemos aprofundar a investigação com dosagens hormonais. O hipogonadismo hipergonadotrófico traduz uma insuficiência testicular, sendo um fator de mal prognóstico desse homem, não havendo tratamento medicamentoso cientificamente comprovado para melhora de seu potencial. Entretanto, o hipogonadismo hipogonadotrófico, apesar de ser uma causa rara de infertilidade masculina, pode responder bem a tratamento com medicações hormonais.

Pacientes com alterações graves no espermograma, caracterizadas como menos de 5 milhões de espermatozoides por mililitro (mL) de sêmen, e azoospermicos não-obstrutivos, têm uma maior possibilidade de possuírem alterações genéticas, devendo ser investigados com cariótipo e pesquisa de microdeleção no cromossomo Y.

A capacidade ejaculatória também deve ser investigada e pode estar associada à infertilidade masculina. Cerca de 95% do volume ejaculado é produzido pelas glândulas acessórias – vesículas seminais e próstata. Em pacientes com hipospermia, caracterizado por volume do ejaculado menor de 1,5 mL, devemos avaliar essas glândulas a partir de exames de imagem, como ultrassom transretal ou ressonância nuclear magnética, a fim de excluir causas obstrutivas como a obstrução de ducto ejaculatório.

Se o paciente traz na história uma queda gradual do volume seminal, podemos estar diante de um paciente com ejaculação retrógrada. Pacientes diabéticos, usuários de medicações e portadores de doenças neurodegenerativas podem pertencer a esse grupo e seu diagnóstico é feito a partir da análise da urina dos pacientes após masturbação. Existem tratamentos clínicos que podem levar a uma recuperação da ejaculação anterógrada e preparos específicos para utilização de espermatozoides da urina para técnicas de reprodução assistida.

Pacientes com lesão medular são um grupo de pacientes especiais e com tratamentos específicos. Apenas 10% conseguem ter uma ejaculação anterógrada e existem métodos não invasivos que podem auxiliar na recuperação seminal como a vibroestimulação peniana ou a eletroestimulação, sem necessidade de anestesia ou de procedimentos invasivos.

Em pacientes azoospérmicos, devemos realizar uma recuperação cirúrgica dos espermatozoides. No caso de azoospermia obstrutiva, como na ABCDD ou pós-vasectomia, o procedimento indicado é a Microepididymal sperm aspiration – MESA, com taxas de sucesso por volta de 80 a 90%. No caso de azoospermias não obstrutivas o procedimento indicado é o Testicular sperm extraction – TESE, com taxas de sucesso por volta de 50%.

Após avaliação masculina o caminho terapêutico deve ser baseado na avaliação do casal. A orientação de mudanças de estilo de vida para diminuição de agravos é parte importante do tratamento. A escolha sobre tratamentos cirúrgicos para agravos reversíveis, como a varicocelectomia, por exemplo, deve se pautar no potencial atual do homem e na idade da mulher, sendo levados em consideração os riscos e benefícios do procedimento ao casal e pactuado em conjunto. Os tratamentos de reprodução assistida são formas de se tratar a infertilidade masculina, porém, sabemos que métodos para melhorar o potencial fértil destes homens podem levar a uma maior taxa de sucesso nesses tratamentos.

A próstata é uma glândula que ajuda na produção do esperma e está localizada ao redor da uretra, logo abaixo da bexiga. O aumento do seu volume é chamado de hiperplasia prostática benigna (HPB).

Suscetibilidade:

A HPB ocorre com muita frequência na população. Por volta dos 40 anos de idade, aproximadamente 15% – 20% dos homens apresentam a doença. Esse número aumenta progressivamente com a idade, sendo que 88% dos homens terão HPB aos 80 anos.

Consequências:

Como a próstata envolve a uretra, um aumento no seu volume pode acarretar uma obstrução da uretra (canal por onde sai a urina).

Nem todo aumento da próstata leva à obstrução uretral, mas quando isso ocorre, deve ser tratado, pois pode evoluir com comprometimento da bexiga e dos rins.

Sintomas:

É importante salientar que o aumento da próstata não representa necessariamente que você tem obstrução do canal urinário. Em outras palavras, algumas pessoas podem apresentar próstatas pequenas com muitos sintomas e, outras, próstatas grandes com poucos sintomas.

Você deve observar se existem sintomas associados. Os seguintes sintomas devem alertá-lo a procurar um urologista:

· Dificuldade de esvaziar a bexiga;

· Diminuição do jato urinário;

· Esforço miccional;

· Dificuldade de iniciar a micção;

· Acordar à noite para urinar;

· Sensação de que não esvaziou completamente a bexiga após urinar;

· Gotejamento de urina após terminar a micção;

· Necessidade de urinar várias vezes ao dia.

A presença de sintomas como os referidos acima, sugere que você apresenta algum distúrbio miccional independente do tamanho da próstata.

Tratamento:

Você deverá informar seu médico sobre doenças e cirurgias prévias e uso de medicamentos. O seu médico irá fazer várias perguntas sobre como está o seu padrão miccional e solicitará alguns exames de acordo com o seu quadro clínico. Além disso, será realizado o exame de toque retal. Este exame tem a finalidade de detectar a presença de nódulos (sugestivos de câncer de próstata) e verificar o tamanho, consistência, temperatura e formato da sua próstata.

Dentre os exames que poderão ser solicitados estão:

· PSA – enzima produzida pela próstata que apresenta alteração nos casos de câncer de próstata e HPB;

· Exame de urina – para avaliar a presença de infecção, sangramento oculto, etc;

· Ultrassonografia – para avaliar o trato urinário;

· RX da bexiga e da uretra – avalia a uretra e a bexiga quanto a sua anatomia;

· Fluxometria urinária – avalia a velocidade do seu fluxo de urina;

· Estudo Urodinâmico- avalia a função da bexiga e da uretra.

Com esses exames, o seu médico será capaz de decidir se existe ou não uma obstrução no canal da urina e poderá então definir qual o melhor tratamento para você.